浅析公立医疗机构不涉及产权变动的改制模式下的相关问题
北京市华卫律师事务所 邓利强 刘凯
前 言
从目前全国各地的实践来看，公立医院的改制类型可以分为两大类型，第一类改制方式不涉及到产权变更问题，包括：1委托民营企业管理公立医院；2、组建松散医院集团。第二类改制方式为公立医院通过产权变更实现改制，包括：1、组建股份制医院；2、国有企业职工医院变更为地方政府主办的公立医院；3、由民营企业（公司）、国有企业（公司）或自然人收购变为民办医院（公益性医院）；4、建立合资医院。本文试对产权不予变动的改制模式所可能遇到的问题做一粗浅的梳理，并对相关程序性事项予以构建，以达到抛砖引玉的目的。
一、关于托管的理论探讨
所谓医院托管是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。
托管制改革的核心内容之一就是引入竞争机制，强化符合市场经济要求的分配制度、人事管理、后勤社会化改革，采用现代企业管理模式，提高公立医院服务质量和技术水平，提高综合竞争力。实行托管后，医院院长在医院中具有五项基本权利：经营决策权，内部机构设置权，人事管理和劳动用工权，工资、奖金分配权，受法律保护权。
虽然托管有着上述优点，但由于托管人只具有经营权而不具有产权，拥有产权的经营者与没有产权的经营者在指定医院发展战略上是不同的，产权所有者考虑的会更长远，因此托管实际上只是民营资本进入医疗行业的一种过渡方式。
一般来讲，托管应建立托管公司，由民营企业组建医院管理公司，和政府、卫生局签订医院托管合同。医院国有资产仍然是政府预算内部的国有资产。就现今各地公立医院采用托管方式进行改制的情况来看，现有托管方式的缺陷是没有医院管理公司，而是由医院职工直接与政府订立托管合同。弊端在于，虽然有托管合同的存在，但是如果托管人没有完成托管任务，容易造成责任承担的落空。但是，若由各方协商建立了托管公司，则与由职工同政府直接签订托管合同的托管方式相比，责任承担落空的风险系数要小很多。
有了托管公司，所托管的医院按照合同向托管公司支付管理费。如果医院经营不善，托管公司承担国有资本保值责任。预算内国有资产只有保值任务，没有增值任务。医院增值，主要用于医院发展。医院管理公司是营利性企业，但是国有医院仍然是非营利性机构，医院的结余不纳税。医院管理公司收入的管理费在减去成本以后的利润应该纳税，被托管的医院一般情况下没有政府预算拨款。如果医院承担了公共卫生服务方面的任务，政府应该按照成本和收费的差额给医院补贴。
资本投入的最终目的在于营利，但是，在托管的情形下，公立医院的非营利性性质没有改变，因此，从融资方面来看，融资渠道仍然非常狭窄，只能通过贷款的方式来实现资金的融通。但是，托管公司是独立的具有营利性质的法人，因此，民营资本可以向托管公司投资，托管公司可以根据营利状况进行分红，如果托管公司规模足够大的话，还可以上市进行融资。因此，托管公司及投入到托管公司的资本利润目的可以通过租赁的方式来实现，例如，托管公司在所托管的医院需要添置设备和建筑物的时候，用公司的资本购买设备和新建建筑物，然后出租给所托管的医院，按照规定收取合法租金。
二、托管应遵循的基本原则及对托管过程中相关程序性事项的构建
笔者以为，在对公立医疗机构实行托管时，应秉承以下原则：1、不允许医疗卫生行政管理部门与医院同非法人的自然人或者其他组织签订托管协议；2、不赞成医院的原管理层另行组建公司同其原工作过的医院签订托管协议；3、不赞成医学会等社会团体参与到与医院托管有关的事项中来。
在托管制度下，国家继续拥有医院资产的所有权，医院承担的基本医疗服务内容不变。由托管方、医院和卫生行政管理部门三方签订“托管协议”。笔者认为，在三方签订托管协议前，三方主体应当（必须）进行相关材料的交换，交换的材料包括：
一、 医院在交换材料日之前的实有资产（包括：动产、不动产和
无形资产）情况；
二、医院在交换材料日前三个财务年度的利润及利润分配情况；
三、医院的规章制度。（包括：行政管理制度；人事管理制度；财
务管理制度；医疗管理制度；护理管理制度；药剂管理制度；科研教学管理制度；医疗器械管理制度；后勤管理制度；消防治安管理制度；党务管理制度、工、团管理制度；离退休人员管理制度等。）；
四、托管方的实有资产（包括：动产、不动产和无形资产）情况；
五、托管方在签订托管协议前五个财务年度的利润及利润分配情
况；
六、托管方在交换材料日前的经营范围，如托管方的经营范围在
三方交换材料时有过变更的事实，应将托管方自成立之日始至交换材料之日止曾经存在过的经营范围一并给予医院和卫生行政管理机关，并以书面形式对每一次经营范围变更的原因予以如实地说明；
七、托管方的公司章程、股东名册、以及各部门的管理制度；
三方主体可以协商交换除上述七项外的其他事项的材料。
三方在材料交换完毕后，医院与托管方可以协商（约定）正式签订托管合同的日期。托管合同所包含的事项除本意见所列出的必须包含的项目外，由双方当事人自行约定，但是，前述所交换的七项及三方所约定的其他事项的材料应当（必须）作为托管协议的附件，属于托管合同的一部分。双方当事人应本着诚实信用的原则，如实提供前述七项材料及三方所约定的其他事项的材料。
医院与托管公司所签订的托管协议应当包括以下事项：
一、 在实行托管后医院领导层（包括各科室的正副负责人）的产
生方式，在实行托管后医院领导层（包括各科室的正副负责人）的权力与义务；
二、 托管方在托管期限内可自行处置的有形财产与无形财产；
（托管方在托管期限内可自行处置的有形财产与无形财产的范围由三方共同协商，但是，有关医院的土地、建筑物以及与诊疗有关的设备，若托管方予以处置（买卖、抵押、质押）时，应由全院职工代表大会以过三分之二以上代表同意，并经全院职工大会过三分之二以上职工同意。）
三、 托管的期限；
（托管的期限由三方共同协商，但不易过长，以五年为好）
四、 托管的经营运作模式；
（医院经营托管有三种形式： 1、包定利润基数，超额利润
作为托管方的托管收入；2、先收取固定托管费用，赢利部分按双方协商的比例划分；3、免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商比例分配。上述三种托管经营的运作模式，由医院与托管方协商选定一种作为经营运作的模式。）
五、托管方在托管期限内每一年的国有资产的增值率。托管期限
届满后，国有资产的增值率；
（三方在签订托管协议时，应协商托管期限内医院每一年的国有资产
增值率，并予以明确；三方在签订托管协议时，应协商托管期限届满
后，医院国有资产的增值率，并予以明确。）
六、托管期间，每年应提取的法定公积金、法定公益金的比例；
（托管期间，每年提取的法定公积金、公益金的比例可按照《公司法》的规定予以协商，但是三方自行协商时，提取的比例不得低于公司法所规定的比例。）
七、在实行托管后，医疗卫生行政管理部门所具有的监管职责及监管方式；
（医疗卫生行政部门在与医院、托管方签订托管协议时，应在托管协议中明确自身所具有的监管职责及监管的方式，宗旨在于：1、以最细致的约定确保国有资产不流失；2、最大限度地保障托管方的自主经营权。）
八、在实行托管后，全院职工大会及职工代表大会的权力；
商务部关于“万村千乡”市场工程项目验收的通知
商务部
商务部关于“万村千乡”市场工程项目验收的通知
商建发〔2005〕533号
各省、自治区、直辖市、计划单列市及新疆生产建设兵团商务主管部门：
为全面落实《商务部关于开展“万村千乡”市场工程试点的通知》（商建发〔2005〕45号）精神，切实用好商务部、财政部安排的相关扶持资金，积极稳步地推进“万村千乡”市场工程，商务部决定对 “万村千乡”市场工程项目组织验收。现将有关事项通知如下：
一、验收的原则、对象、时间及方式
验收的原则：坚持实事求是和公正、公平、公开；坚持实地核查，严格执行标准；坚持验收工作全面系统和严肃、科学，验收结果明确。对有争议的问题，要从全局出发，充分协商，依法合理解决，不得弄虚作假和虚报、瞒报有关资料。
验收的对象：经商务部核准备案的试点企业在试点县（内蒙古、西藏、甘肃、青海、新疆、新疆生产建设兵团的地级市、地区、师，下同）及县以下农村地区建设和改造的农家店及配送中心。
验收的时间：根据项目进展情况、试点企业要求及管理需要，定期和不定期进行验收。
验收的方式：原则上由试点项目所在的县级商务主管部门负责受理，地级商务主管部门负责验收，省级商务主管部门和商务部负责复检。项目验收机构根据试点规划，听取项目执行情况汇报，对现场进行实地核查，独立提出验收评估意见。
二、申请验收的试点企业需提供的文件资料
（一）申请验收农家店应准备下列相关材料，在验收时备查：
1、农家店店铺工商营业执照及公司授权使用商标或者标识在所在地工商局备案情况；
2、税务登记证（直营店除外）；
3、租赁房屋的房屋租赁合同（店主利用自有房屋开设店铺的除外）；
4、加盟店的加盟合同（直营店除外）；
5、地税部门出具的完税凭证（直营店除外）；
6、建立信息系统的店铺信息系统数据列表（未建立信息系统的店铺除外）；
7、对进货渠道和供货商建立的登记台帐；
8、其他可以证明的文字材料。
（二）申请验收配送中心原则上应提供以下材料：
1、项目的贷款合同、借款凭证原件及复印件（原件由受理单位核对无误后退回）；
2、有关部门确认的项目竣工验收报告（文件）；
3、其他可以证明的文字材料。
三、验收程序
（一）申报与受理
1、企业提出验收申请：试点企业在当年11月20日前，向项目所在地的县级商务主管部门提交《验收申请表》（附件1、附件2），申请对已经完成和当年内预计完成的农家店及配送中心建设的项目验收。
2、县级商务主管部门收到项目《验收申请表》之日起2个工作日内，对申报材料内容是否齐全进行初验，对于不符合验收条件的，应当及时退回并告知理由；对于申报内容齐全的，应在3个工作日内将合格的材料报送至当地地级商务主管部门。
（二）验收
1、地级商务主管部门应成立验收小组，在收到验收申请的12个工作日内逐一完成验收，并拍摄农家店及配送中心的内部、外部数码照片各1张。规定时间内不能完成验收的，经地级商务主管部门负责人批准，可以延长3个工作日。
2、验收完成后，地级商务主管部门的验收负责人应当时在《验收申请表》的主页和回执上签署“验收合格”或“验收不达标”字样的意见，并与验收小组成员共同签字。
3、地级商务主管部门在验收结束后的3个工作日内将验收情况汇总，以文字版和电子版两种形式，连同《验收申请表》一并送达省级商务主管部门。
4、地级商务主管部门在验收结束后的10个工作日内，通过商务部政府网站“万村千乡市场工程信息服务系统”报送全部验收信息，包括各农家店及配送中心照片（内部、外部照片各1张），照片的文件名同农家店或配送中心的名称。
（三）复检
1、省级商务主管部门在收到地级商务主管部门报送的材料后，可根据情况，采取随机抽查的方式到实地进行复检。抽查的具体比例一般应不低于2%，不高于10%。抽查的方式由各省级商务主管部门自行确定。在复检过程中，如发现问题，及时上报商务部（市场建设司）。
2、省级商务主管部门在收到地级商务主管部门报送材料后，应将项目名称及地址信息在商务主管部门的网站上及时公示（不少于5个工作日）。《验收申请表》是申请资金补助和享受其他各项政策的重要依据，省级商务主管部门应将其存档3年。
3、每年1月15日前，省级商务主管部门将结果形成《试点工作验收报告》（附件3）报商务部（市场建设司、规财司），同时抄送同级财政部门，抄报财政部。
4、商务部根据实际需要，对各地上报的验收项目进行不定期抽查。
5、试点企业对地级和省级商务主管部门出具的验收结果有异议的，试点企业可直接通过“万村千乡市场工程信息服务系统”或以书面形式向商务部（市场建设司）提出复议，商务部在接到复议申请的20个工作日内组织复核。
6、验收合格的项目将在商务部政府网站发布，接受社会监督。
7、对经验收合格的农家店，商务部将委托省级商务主管部门向其免费发放由商务部统一制作的标志牌。标志牌不实行终身制，凡抽查不合格及经检举核查有问题的农家店将收回标志牌。对标志牌的发放、管理、使用及收回，商务部将出台专门的文件进行规范化管理。
四、验收依据及界定
（一）验收依据
1、《商务部关于开展“万村千乡”市场工程试点的通知》（商建发〔2005〕45号）；
2、日用消费品农家店按《农家店建设与改造规范》（SB/T10393－2005）执行；农业生产资料农家店按《农资农家店建设与改造规范》；
3、商务部批准各地试点县及试点企业的函；
4、试点企业与所在地地级以上商务主管部门签订的不销售假冒伪劣产品保证书；
5、各省级商务主管部门要求的其他相关文件。
（二）新建和改造农家店的界定
对新建和改造的农家店，采用不同的方法来界定是否在当年完成新建和改造。
1、新建农家店的界定方法。可从5个途径不同侧面确定农家店是否新建：查看工商营业执照登记日期；查看税务登记证日期；查看房屋租赁合同；查看已建立信息系统的店铺信息系统数据列表；实地考察了解情况。
2、改造农家店的界定方法。可分别从加盟和直营两种方式界定：
（1）对加盟方式改造的农家店的，可从5个途径不同侧面确定：查看加盟合同的签订日期；查看农村店铺工商执照变更日期，包括公司授权使用商标或者标识在所在地工商局备案情况；查看地税部门出具的完税凭证；查看已建立信息系统的店铺信息系统数据列表；实地考察了解情况。
（2）对直营方式改造的农家店，可从4个途径不同侧面确定：查看已建立信息系统的店铺信息系统数据列表；查看房屋租赁合同；查看工商营业执照登记日期；实地考察了解情况。
五、其他事项
（一）各地商务主管部门应加强对验收工作的领导，指派专人负责；验收小组由管理人员和有关专家组成，包括适当吸收财政、银行等相关部门的同志参加，每个验收小组成员应不少于2人，试点企业人员不得参加验收小组；建立联系人制度，做到上下信息通畅，事不等人。
（二）各地验收情况将作为各地区“万村千乡”市场工程业绩考评的重要内容。对违规地区及企业，视情节轻重，予以核减以后年度试点比例及申请扶持资金资格。
（三）各省级商务主管部门可根据本通知精神，结合实际情况，制定本省的验收工作实施细则，并报商务部（市场建设司、规财司）备案。
附件：1“万村千乡”市场工程农家店验收申请表
2“万村千乡”市场工程配送中心验收申请表：
