徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法
江苏省徐州市人民政府
徐州市人民政府令第122号
《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》已于2010年5月29日经市人民政府第三十二次常务会议讨论通过，现予以公布，自2010年7月1日起施行。
市长 张敬华
二〇一〇年六月一日
第一条 为了保证基本医疗保险基金的安全，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》等有关法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内对违反基本医疗保险制度规定行为的处理和举报奖励适用本办法。
本办法所称基本医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度。
第三条 市、县（市）基本医疗保险主管部门负责本统筹地区内的基本医疗保险管理工作。
卫生、财政、物价、食品药品监督、审计等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。
基本医疗保险主管部门可以委托医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点单位）的基本医疗保险服务情况实施监督检查，对违反基本医疗保险规定的行为进行调查和处理。
第四条 参加基本医疗保险的单位（以下简称参保单位）有下列行为之一的，追回违规支出的基本医疗保险基金，并对参保单位处以五百元以上三万元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他责任人分别处以五百元以上二千元以下的罚款：
（一）伪造证明、提供虚假证明或者虚报、重报医疗费的；
（二）故意将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员以新建劳动关系为由参加城镇职工医疗保险，骗取医疗保险待遇的；
（三）其他严重违反医疗保险规定的行为。
第五条 基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）及其他人员有下列行为之一的，追回违规支出的基本医疗保险基金，处以五百元以上二千元以下的罚款：
（一）伪造或者冒用他人的基本医疗保险凭证就医、购药，或者将基本医疗保险凭证出借、转让给他人就医、购药的；
（二）伪造、涂改、毁损医疗文书、票据等，骗取基本医疗保险基金的；
（三）与定点单位或者其他人员串通，用以药易药、以药易物或者套取现金等手段骗取基本医疗保险基金的；
（四）参保人员超量配药，明显超过医学常规治疗需求量，且涉及金额较大的；
（五）参保人员丧失享受医疗保险待遇资格后，其家属或者相关人员未按规定通知单位、社区和医疗保险经办机构，或者提供虚假资格认证材料，以该参保人员名义继续享受医疗保险待遇骗取基本医疗保险基金的；
（六）拒不配合监督检查，在监督检查过程中拒不提供或者故意毁损医疗文书等资料的；
（七）其他严重违反基本医疗保险规定的行为。
参保人员违反前款规定情节严重的，暂停其使用基本医疗保险卡六个月至一年，改用现金结算相关医疗医药费用，由医疗保险经办机构审核后按规定报销。
第六条 定点单位及其工作人员有下列行为之一的，除追回违规支出的基本医疗保险基金外，应当按照医疗保险经办机构与其签订的协议规定处理。情节严重的，处以一万元以上三万元以下的罚款，对其法定代表人（主要负责人）和直接责任人分别处以五百元以上二千元以下的罚款；情节特别严重的，取消其定点资格，并于两年内不受理其定点资格认定申请：
（一）私自联网并申报结算有关医疗费用的；
（二）知道或者应当知道参保人员持冒用、伪造、变造的基本医疗保险凭证、处方或者与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药或者治疗的；
（三）采用空刷卡、刷卡后现金退付等手段，套取基本医疗保险基金或者为个人骗取基本医疗保险基金提供便利条件的；
（四）伪造门诊、住院病历，弄虚作假，骗取基本医疗保险基金的；
（五）未查验医疗保险就医凭证，发生冒名就诊住院、挂名（床）住院；或者将基本医疗保险规定范围外的费用列入基本医疗保险基金结付的；
（六）采取以药易药、以药易物等不正当手段套取基本医疗保险基金的；
（七）提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取基本医疗保险基金的；
（八）对参保人员治疗或者配药收费价格高于非参保人员，或者刷卡收费价格高于现金结算方式的；
（九）违反《药品管理法》及相关规定，出售假冒、伪劣药品的；
（十）药品管理混乱，进销存帐目与库存实物严重不符的；
（十一）擅自将定点单位承包、出租、转让给其他单位或者个人经营的；
（十二）为未取得定点的单位提供基本医疗保险联网或刷卡的；
（十三）拒不配合监督检查，在监督检查过程中拒不提供或者故意毁损医疗文书及相关资料的；
（十四）其他严重违反基本医疗保险规定的行为。
第七条 非定点单位及其工作人员有下列行为之一的，除追回违规支出的基本医疗保险基金外，处以一万元以上三万元以下的罚款，对其法定代表人（主要负责人）和直接责任人分别处以五百元以上二千元以下的罚款，并于两年内不受理其定点资格认定申请：
（一）收取参保人员基本医疗保险证（卡）到定点单位刷卡结付相关费用的；
（二）私自联网并申报结算有关医疗费用的；
（三）冒充定点单位为参保人员提供刷卡服务的；
（四）拒不配合监督检查，在监督检查过程中拒不提供或者故意毁损医疗文书及相关资料的；
（五）其他严重违反基本医疗保险规定的行为。
第八条 任何单位和个人骗取基本医疗保险待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门责令其退还骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额一倍以上三倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第九条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由基本医疗保险主管部门责令其限期改??直接责任人依法给予行政处分：
（一）未按规定将基本医疗保险费转入参保人员个人账户和相关基金账户的；
（二）擅自减免或者未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；
（三）擅自更改基本医疗保险待遇标准或者不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的；
（四）与参保人员或者定点单位串通，骗取基本医疗保险基金的；
（五）因工作失职或者违反纪律造成基本医疗保险基金损失的；
（六）其他违反基本医疗保险规定的行为。
第十条 基本医疗保险主管部门和其他有关行政管理部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究其行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十一条 基本医疗保险主管部门可以委托具有资质的社会机构对违反基本医疗保险规定的行为实施调查。
第十二条 鼓励单位和个人对违反基本医疗保险规定的行为进行举报。
对举报属实且提供的线索未被主管部门掌握，并为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，由基本医疗保险主管部门按有关规定给予奖励，并为其保密。
对举报人的宣传、报道，应当征得举报人的同意。
第十三条 举报受理的各项具体要求以及获得举报奖励应当具备的条件，按照国家、省有关规定执行。
第十四条 奖励标准为经查实举报内容涉及违规支出追回金额的百分之十至百分之二十，最高不超过五万元，奖励标准不足一百元的按一百元奖励。
举报内容不涉及金额或者无法确定金额，经查证属实的，酌情给予一百元至五百元的奖励。
第十五条 举报人应当自奖励决定书发出之日起六个月内，凭奖励决定书和本人有效身份证件领取奖励金；超过六个月未领取的，视为自动放弃。
第十六条 举报奖励金的来源：
（一）按照规定提取的考核奖励基金；
（二）年终决算后定点单位考核保证金的结余资金；
（三）其他可用于奖励的资金。
基本医疗保险主管部门应当会同财政部门建立健全举报奖励金的审批、发放、领取等管理制度。举报奖励金应当单独建帐、单独管理，应当遵守国家财经法规、财务会计制度和财经纪律，并接受财政、审计等部门的监督和检查。
第十七条 对恶意举报、编造违规事实的行为，应当依据有关规定追究举报人的责任。
第十八条 对于违反大病医疗救助、补充医疗保险、工伤保险、生育保险、离休人员医疗统筹和六级以上残疾军人医疗保障等规定行为的处理，参照本办法执行。
第十九条 本办法自2010年7月1日起施行
大理白族自治州人民政府办公室关于印发《大理白族自治州城市居民最低生活保障工作细则》的通知
云南省大理白族自治州人民政府办公室
大政办发〔2006〕14号
大理白族自治州人民政府办公室关于印发《大理白族自治州城市居民最低生活保障工作细则》的通知
各县市人民政府，州级国家行政机关各委办局（司行社区）：
《大理白族自治州城市居民最低生活保障工作细则》已经州十一届人民政府第39次常务会议研究同意，现予印发，请认真贯彻执行。
二○○六年二月九日
大理白族自治州城市居民最低生活保障工作细则
第一章 总 则
第一条 为保障城市贫困居民的基本生活，加强全州城市居民最低生活保障工作制度建设，进一步推进低保工作的法制化、规范化进程，根据《城市居民最低生活保障条例》、《云南省城市居民最低生活保障办法》和《云南省城市居民最低生活保障工作规程》（以下简称《条例》、《办法》和《工作规程》)，结合本州实际，制定本工作细则。
第二条 在本州行政区域内实施城市居民最低生活保障制度，必须遵守《条例》、《办法》、《工作规程》和本工作细则。
第三条 城市居民最低生活保障制度遵循保障城市居民基本生活的原则，坚持国家保障与社会帮扶相结合，鼓励劳动自救的方针，努力实现将所有符合条件的城市贫困居民都纳入保障范围的目标。
第四条 城市居民最低生活保障制度实行各级人民政府负责制。县级以上民政部门具体负责本行政区域内城市居民最低生活保障的审批工作。乡（镇）人民政府负责城市居民最低生活保障的具体审核工作。管理审批机关可以委托社区居委会（村委会）或企业工会负责本辖区或者本企业城市居民最低生活保障的日常管理工作。财政、统计、计划、审计、人事、劳动和社会保障等部门应当按照各自职责，共同做好城市居民最低生活保障工作。
第二章 保障对象的确定
第五条 持有我州非农业户口的城市居民，凡共同生活的家庭成员按家庭收入计算，人均月收入和实际生活水平低于当地城市居民最低生活保障标准的，不论其年龄、职业、健康状况如何、是否在城镇居住、所在单位何种性质，都应纳入当地城市居民最低生活保障范围。
对已故原工商业者无工作的配偶，可按当地城市居民最低生活保障标准全额发放生活费。
第六条 本办法所称家庭成员，是指户主和与其共同生活的下列人员：
1、配偶、子女（包括从本地到外地就读的子女）、父母；
2、具有法定的赡养、抚养、扶养关系的祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女，兄弟姐妹；
3、县级以上民政部门依法认定的其他人员。
第七条 有以下情形的人员不能享受城市居民最低生活保障待遇：
1、拥有非维持家庭基本生活需要的汽车、摩托车、手机等高档消费品的；
2、有购买股票等其它投资行为的；
3、出资安排子女择校就读的；
4、在就业年龄内有劳动能力的人员，无正当理由一年内经两次以上介绍就业而拒绝就业的和一月内两次以上不参加社区组织的公益性劳动和活动的；
5、对于核查过程中遇到的如存款数量无法明确，隐性收入无法核定，尽管人均收入低于当地居民最低生活保障标准，但实际生活水平明显高于当地居民最低生活保障标准，经乡镇或社区（单位）评议委员会表决不应纳入的；
6、出资购买商品房、新建房或对住宅进行高档装修的；
7、因吸毒、赌博、卖淫嫖娼和有其他违法行为在司法机关处罚期间的。
第三章 家庭收入核定
第八条 城市居民申请享受最低生活保障待遇，其家庭收入按提出申请之月前连续3个月的家庭月人均收入计算。
第九条 本办法所称家庭收入，是指共同生活的家庭成员的全部货币收入和实物收入的总和。应计入的家庭收入：
1、各类工资、奖金、津贴和其他劳动所得；
2、一次性安置费、经济补偿金或生活补助费；
3、离退休金、基本生活费、失业保险金；
4、存款及利息、有价证券及红利；
5、特许权使用收入、租赁收入、继承收入、赠与收入；
6、赡养费、抚养费、扶养费；
7、偶然所得收入及其它应计入的家庭收入。
第十条 不应计入的家庭收入：
1、对国家、社会和人民做出特殊贡献，政府给予的鼓励金和荣誉津贴；
2、优抚对象的各种抚恤金、补助金、护理费、保健金；
3、为解决在校学生就读困难，由政府和社会给予的补助金；
4、因工（公）负伤职工的护理费；
5、在职人员按规定由所在单位代缴的住房公积金及各项保险统筹费。
6、独生子女保健费；
7、丧葬费。
第十一条 赡养费、抚养费和扶养费的计算方法：
1、有协议、裁决或判决的，按照协议、裁决或判决的数额计算；
2、没有协议、裁决或判决的，家庭人均收入在当地低保标准15倍（保障标准×15）以下的，视为无赡养、扶（抚）养能力；家庭人均收入超过当地低保标准15倍以上的，赡养、扶（抚）养费按超过部分计算。
第十二条 对于领取一次性经济补偿金并与企业解除劳动关系的职工，在申请最低生活保障待遇时，其家庭收入的计算方法，应从领取的经济补偿金中扣除该职工从解除劳动关系之日到法定退休年龄期间应缴纳的养老保险费，扣除后，将结余部分按当地最低生活保障标准和家庭人口进行分摊，计算出可分摊的月数，在可分摊的月数内，该家庭不应当享受最低生活保障待遇；如果补偿金的结余部分为零或负数，则一次性补偿金不再计入家庭收入。
具体计算方法是：
距法定退休年龄内应缴纳的养老保险费＝距法定退休年限×现本人月工资数额×征收养老费比例×12（月）。
经济补偿金的结余部分＝一次性经济补偿金－距法定退休年龄内应缴纳的养老保险费。
经济补偿金结余部分应分摊的月数＝经济补偿金的结余部分÷（当地最低生活保障标准×家庭人口数）。
对于除养老保险费外不确需扣除的其它社会保险费，由各县市按照上述原则办理。
第十三条 因城建、危改、拆迁一次性领取住房拆迁补偿费的人员，申请享受低保待遇时，购买住房后有结余金额的，将结余部分按当地最低生活保障标准和家庭人口进行分摊，计算出可分摊的月数，在可分摊的月数内，该家庭不应当享受最低生活保障待遇；如果结余部分为零或负数，则住房拆迁补偿费不再计入家庭收入。
第十四条 因建设征地由农业户口转为非农业户口，领取一次性安置补助费的人员，申请低保待遇时，已缴纳社会保险费且无结余金额的，其安置补助费不计入家庭收入；有结余金额的，将结余部分按当地最低生活保障标准和家庭人口进行分摊，计算出可分摊的月数，在可分摊的月数内，该家庭不应当享受最低生活保障待遇。
第十五条 领取一次性补偿费用人员，在一次性补偿费用按低保标准可分摊月数内，因病、灾等特殊情况将一次性领取的经济补偿费提前用完，生活确有困难的，可提供真实准确证明材料申请享受城市低保待遇。
第十六条 对在就业年龄段内的人员，申请人在如实申报实际收入的前提下按照实际收入计算，不能因其有劳动能力而计算虚拟收入。
第十七条 对连续六个月以上未领到或未足额领到应得工资或最低工资、下岗职工基本生活费、失业保险金和养老金的人员，在其申请低保待遇时，一律按实际收入计算。
属于长期未领到或未足额领到工资的职工，要由其单位工会和职工代表大会审议后，由企业法人签章后报经当地企业主管部门认定并出具证明；属于下岗职工、失业人员和退休人员，由所在地劳动部门或社会保险经办机构负责出具有关证明。
第十八条 尚未退出承包地的农转非家庭申请低保待遇，应将当年土地收入计算在家庭收入中。居住农村的农转非家庭，应当参照当地农村人均基本生活水平标准确定差额补助金额。
对于同一家庭成员既有非农业户口又有农业户口的，根据全部家庭成员总收入计算家庭人均收入，城市户口人员按当地城市低保标准进行差额补助。
第四章 城市低保的申请与审批
第十九条 城市低保的申请和审批坚持动态管理和按季审批、按月发放的原则。城市低保待遇的申请：由户主本人向户籍所在地的社区居委会或企业工会提出书面申请，并出具共同生活家庭成员的户籍、身份证复印件、收入状况等证明材料，填写《大理州城市居民最低生活保障补助金审批表》。
第二十条 城市低保待遇的审核审批：
1、社区居委会（村委会）和企业工会受理申请后，应当在7天内对申请人的家庭成员的户籍、收入状况进行调查取证，加注被调查人意见，认为符合条件的，在社区（村委会）或企业生活区的公共场所张榜公布，群众无异议后，将审批表和相关证明材料及时上报乡（镇）人民政府或企业主管部门。
2、乡（镇）人民政府或企业主管部门对上报的《审批表》和相关证明材料进行审核后，及时将符合条件的《审批表》和相关材料报送县级民政部门。
3、县级民政部门对上报的申请表和相关材料进行审核，符合条件的，必须在规定时限内办结审批手续，并经乡（镇）人民政府或企业主管部门通知社区居委会（村委会）、企业工会将发放金额张榜公布。张榜公布的内容包括户主姓名、共同生活家庭人口数、补助金额、民政部门的监督电话，公布时间不得少于3天，对公布对象有异议的，要重新审核。
4、城市低保待遇的审核审批应当自申请人提出申请之日起在一个季度内办结。对不符合条件的，应当在30日内通知申请人，并说明理由。
第二十一条 申请人对家庭收入核算有异议的，可以直接向乡（镇）人民政府或县（市、区）民政局提出。乡（镇）人民政府或县（市、区）民政局应当自接到异议之日起30日内核查完毕，情况属实的及时纠正。
第二十二条 保障对象在领取保障金的同时，应当及时通过社区居委会（村委会）和企业工会向乡（镇）人民政府（企业主管部门）申报收入和家庭成员变化情况；主动接受政府相关部门的调查核实工作，并应积极参加由社区组织的诸如治安值班、打扫公共卫生、照顾孤老对象等公益性社会劳动。乡（镇）人民政府（企业主管部门）和社区居委会（村委会）和企业工会每季度应对保障对象家庭收入和人口变化情况进行重新核实，根据核实情况及时办理延续、提高、降低或终止最低生活保障待遇的手续。
第二十三条 保障对象在执行同一城市低保标准的县级区域内迁移的，由乡（镇）人民政府办理保障待遇迁移手续，不再重新履行申请审批程序；在执行不同的城市低保标准的县级区域内迁移或跨县级区域迁移的，持县级民政部门的证明，到迁入地重新履行申请手续，管理审批机关可酌情简化审批程序。
第二十四条 对于人户分离的困难家庭，按照属地管理原则，应在户籍所在地提出申请，申请人居住地乡（镇）人民政府要协助做好调查取证工作，并将有关证明提供给申请人户口所在地的乡（镇）人民政府。
对于户口不在同一地点的家庭成员，只能由其中一人提出申请，并提供其他成员户口所在地乡（镇）出具的相关证明。
对于同一家庭成员既有非农业户口又有农业户口的，由非农户口人员向所在地的乡（镇）人民政府进行申请，农业户口人员所在地的乡（镇）人民政府提供家庭收入证明。
第二十五条 城市低保金必须按月发放。积极推行由低保对象直接从银行、信用社或邮政储蓄所领取低保金的社会化发放办法。对行动不便和年老多病的低保对象，社区居委会、村委会和乡镇人民政府应当委派专人将保障金按时送达。
第五章 城市低保标准的制定与调整
第二十六条 城市居民最低生活保障标准，按照维持本县市城市居民基本生活所必需的基本费用，并适当考虑水电、燃煤（燃气）费用及未成年人义务教育费用确定。
第二十七条 城市居民最低生活保障标准由县级民政部门会同财政、统计、物价、劳动保障等部门研究制定，经本级人民政府批准并报上一级人民政府备案后公布执行。同一城市辖区应当执行统一标准。
第六章 配套措施
第二十八条 城市居民最低生活保障标准，要根据经济发展水平和物价变动情况适时调整，并与企业最低工资、下岗职工基本生活费、失业保险金等标准拉开距离，分清层次，相互衔接，形成合理配套的标准，既要能保障贫困居民的基本生活，又要有利于鼓励就业。要积极探索分类补助的办法，尤其是对家庭主要劳动力重残、患大病、子女就学等其他原因造成的特困低保家庭要按照“分类施保”的有关规定，适当提高补助标准，标准在10-30元之间，以确保特困低保家庭成员的基本生活。
第二十九条 各县市人民政府及有关部门，应当按照省民政厅《云南省城市最低生活保障对象优待办法（试行）》的有关规定对低保对象在住房、就业、就学、就医、从事个体经营和其他方面给予优待和扶持。
第七章 资金管理
第三十条 最低生活保障资金应当及时纳入专户，专款专用，确保低保资金不被挪用和挤占。
第三十一条 州和县市民政部门应当按照编制预算的规定和要求，在每年年底前根据实际需要提出下一年度保障资金及工作经费的用款计划，经同级财政部门审核后，列入财政预算。
第三十二条 民政部门根据同级财政部门核定的年度预算计划，按照实际保障人数编制每月（季）实际发放保障金支出计划，报同级财政部门审核，由财政部门根据月（季）支出计划定期将资金从财政专户拨入民政部门开设的城市居民最低生活保障资金支出专户，由民政部门按程序发放。
第三十三条 保障金的结余，报同级财政部门批准结转下年度使用，列入下一年度保障资金支出预算计划。
第八章 统计上报和检查监督
第三十四条 低保数据的统计和上报实行信息化管理。各级民政部门要按要求建立城市居民最低生活保障信息管理系统，按时做好最低生活保障统计数据的采集、整理、汇总、传输，并接受有关单位和个人的查询。
第三十五条 各级低保机构和社区居民委员会都应配备低保信息化管理必需的电脑设备，州和各县市民政部门要建立低保信息网络中心，乡镇和社区建立终端。
第三十六条 建立统计报告和公示制度，每月对本地的低保对象、资金发放、资金节余、人均补差水平等重要数据进行统计并逐级上报，同时由各级民政部门按月向社会公布。
第三十七条 建立家庭备案和定期抽查制度，每月根据低保对象的动态变化情况对备案内容进行更新，并根据低保对象家庭备案资料，定期组织社会力量进行抽查。
第三十八条 管理审批机关要大力加强低保宣传工作，充分利用广播、电视、报纸等新闻媒体广泛宣传低保工作的有关政策、原则和工作程序，公开城市低保政策、办事程序、保障对象和保障金发放情况，建立举报箱和投诉电话，受理居民的举报和投诉，主动接受监督。
第三十九条 民政、财政、审计、监察等部门，应当对低保资金管理发放情况定期进行检查，对发现的违法、违纪行为依法进行处理。
第九章 法律责任
第四十条 从事城市居民最低生活保障管理审批工作的人员有下列行为之一的，由其所在单位、部门或者上级机关依照《条例》第十三条规定给予批评教育，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1、对符合最低生活保障条件的城市居民不同意其享受最低生活保障待遇的，或者同意不符合最低生活保障条件的居民享受最低生活保障待遇的；
2、贪污、挪用、扣压、拖欠、截留、挤占城市居民最低生活保障金的；
3、擅自改变城市居民最低生活保障金发放数额的；
4、有其他玩忽职守、徇私舞弊、滥用职权行为的。
第四十一条 城市居民对县级民政部门作出的下列决定之一不服的，可以依照《条例》第十五条规定和行政复议法的有关规定，向本级人民政府或者上一级民政部门申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼：
1、不批准享受城市居民最低生活保障待遇的决定；
2、减发、停发城市居民最低生活保障待遇的决定。
第四十二条 本工作细则从发布之日起实施，由州民政局负责解释。
